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核苷(酸)类似物治疗

  (一)拉米夫定(Lamivudine)

  拉米夫定的商品名为贺普丁。国内外随机对照临床试验表明,每日口服100mg可明显抑制HBV DNA水平,HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高,治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28%和35%[55];治疗前ALT水平较高者,一般HBeAg血清学转换率也较高[56-60]。长期治疗可以减轻炎症,降低肝纤维化和肝硬化的发生率[1,2]。随机对照临床试验表明,本药可降低肝功能失代偿和HCC(肝细胞癌)发生率[21]。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能,延长生存期[61-63]。国外研究结果显示,拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似,安全性良好[64,65]。

  对乙型肝炎肝移植患者,移植前用拉米夫定;移植后,拉米夫定与HBIG联用,可明显降低肝移植后HBV再感染,并可减少HBIG剂量。

  随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[55,66,67],从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重,少数甚至发生肝功能失代偿[68]。另外,部分患者在停用本药后,会出现HBV DNA和ALT水平升高[69],个别患者甚至可发生肝功能失代偿。我国SFDA已批准拉米夫定用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。

  (二)阿德福韦酯(Adefovirdipivoxil)

  目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体,在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5’-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明,在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[70],应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率(<1000拷贝/ml)分别为28%、45%和56%,HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%;其耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1%[71];治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%~11%[72-74]。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效[75,76]。在较大剂量时有一定肾毒性,主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降,但每日10mg剂量对肾功能影响较小[77],每日10mg,治疗48~96周,约有2%~3%患者血清肌酐较基线值上升>0.5mg/dl(44.2μmol/L)。因此,对应用阿德福韦酯治疗者,应定期监测血清肌酐和血磷。

  阿德福韦酯已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎,其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。

  (三)恩替卡韦(Entecavir)

  恩替卡韦的商品名为博路定。恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III期临床研究表明,成人每日口服0.5mg能有效抑制HBV DNA复制,疗效优于拉米夫定[78,79];III期临床研究表明,对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBV DNA复制[80]。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0,但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%[81]。我国SFDA也已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。

  (四)应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访

  治疗前检查:(1)生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等;(2)病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平;(3)根据病情需要,检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外,有条件的单位治疗前后可行肝穿刺检查。

  治疗过程中应对相关指标定期监测和随访,以评价疗效和提高依从性:(1)生化学指标治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;(2)病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA;(3)根据病情需要,检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。

  无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者,于治疗1年时仍可检测到HBV DNA,或HBV DNA下降<2log10者,应改用其他抗病毒药治疗(可先重叠用药1~3个月)。但对肝硬化或肝功能失代偿患者,不可轻易停药。

参考资料:《慢性乙型肝炎防治指南》第十三章-《核苷(酸)类似物治疗》。指南推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等次,在文中以中括号内罗马数字表示,如[1]。



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