2020年3月4日更新：为进一步做好新型冠状病毒肺炎病例诊断和医疗救治工作，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室组织专家在对前期医疗救治工作进行分析、研判、总结的基础上，对诊疗方案进行修订，形成了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》－点此下载，解读。

　　今天（2月19日），国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》（以下简称“第六版”），点此到百度网盘下载：《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》，提取码：cbbc 。

　　医政医管局对其解读如下：

　　一、传播途径

　　传播途径将“经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径”改为“经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。”“接触”前增加“密切”二字。增加“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下中存在经气溶胶传播的可能。”

　　二、临床表现

　　重症患者严重者除了“快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍”外，还可出现“多器官功能衰竭”。

　　实验室检查，强调“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检。”

　　三、诊断标准

　　第六版诊断标准取消湖北省和湖北省以外其他省份的区别。统一分为“疑似病例”和“确诊病例”两类。

　　疑似病例判定分两种情形。一是“有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少）。二是“无明确流行病学史的，且符合临床表现中的3条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少）。

　　确诊病例需有病原学证据阳性结果（实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源）。

　　四、临床分型

　　仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”，对动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）增加“高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2 × [大气压(mmHg)/760]”。

　　将“肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%者”按重型管理。

　　五、鉴别诊断

　　按照新型冠状病毒感染轻症和新型冠状病毒肺炎提出相关疾病的鉴别诊断。

　　如新型冠状病毒感染轻型表现需与其它病毒引起的上呼吸道感染相鉴别；新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别。

　　强调“对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。”

　　六、病例的发现与报告

　　删除“关于湖北省对临床诊断病例的处置要求”。

　　删除“疑似病例”排除标准，疑似病例的解除隔离标准和“解除隔离标准”相一致。

　　七、治疗

　　1、根据病情确定治疗场所。删除“疑似及确诊病例”，改为“应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。”

　　2、抗病毒治疗：删除“目前没有确认有效的抗新型冠状病毒治疗方法。”在试用药物中，增加“磷酸氯喹（成人500mg，每日２次）和阿比多尔（成人200mg，每日３次）”两个药物。利巴韦林建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用。试用药物的疗程均不超过10天。建议在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。

　　3、重型、危重型病例的治疗。增加“康复者血浆治疗”，建议适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第一版）》。

　　4、其他治疗措施：将对有高炎症反应的危重患者，“有条件可以考虑使用体外血液净化技术。”修改为“有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。”

　　5、关于中医治疗。通过对病人观察治疗的深入，在总结分析全国各地中医诊疗方案、梳理筛选各地中医治疗经验和有效方药基础上，结合已印发的《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》、《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》和《新型冠状病毒肺炎轻型、普通型病例管理规范》等，对《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）》进行了调整和补充。延续上一版对疾病全过程的分期，将中医治疗分为医学观察期和临床治疗期（确诊病例），将临床治疗期分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期。医学观察期推荐使用中成药。临床治疗期推荐了通用方剂“清肺排毒汤”，并分别对轻型、普通型、重型、危重型和恢复期从临床表现、推荐处方及剂量、服用方法三个方面予以说明。同时，在方案中增加了适用于重型、危重型的中成药（包括中药注射剂）的具体用法。各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照推荐的方案进行辨证论治。

　　八、解除隔离和出院后注意事项

　　解除隔离标准需满足以下4个条件：
1、体温恢复正常3天以上；
2、呼吸道症状明显好转；
3、肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转；
4、连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天）。

　　增加“出院后注意事项”：
1、定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。
2、患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感染其它病原体风险，建议应继续进行14天自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
3、建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。

　　2）“智慧好医院”是由西安交通大学第一附属医院官方委托西安朔维医疗数据有限公司于2018年开发，而西安交大一附院是正规的三级甲等医院，所以药的来源渠道没问题，我们可以像西安当地人一样在这个APP上买药（会通过顺丰寄到西安以外的城市）。有些战友说，这么便宜的药，质量怎么样？这个也可以放心，一致性评价可保证仿制药的药效与原研药一致，这也是国家集中采购的最低要求，目前国内普遍使用的国产仿制药润众恩替卡韦分散片由中国生物制药旗下的正大天晴生产。

　　3）如何购买？先在应用宝搜索“智慧好医院”，下载安装并打开，点左下角的个人中心，完善一下个人资料（包括真实姓名、身份证号、手机号、药品邮寄地址等），我建议用本人的真实身份、真实病历和检查单来买，由于可以用微信支付所以交大一附院的就诊卡不需要充值。资料完成后，选择预约挂号－视频问诊－感染科门诊－随便选一位有号的医师－选择号源－支付费用（交挂号费，然后诊前咨询留言买药）－等待呼叫（等医生开处方）－支付处方（药费和快递费）－坐等药物到家。

在应用宝搜索智慧好医院，下载安装好并打开

第一步：选择左上角的预约挂号

第二步：选择视频问诊

第三步：选择感染科门诊

第四步：随便选一位有号的医师，挂号费12到15元

第五步：选择号源

第六步：确认预约，预约成功后，可在第二步的就诊记录中完善病情主诉（附上自己的乙肝检查单，留言买药）

第七步：支付处方

　　照牛排（ www.zhaoniupai.com/hbv/ ）本以为要视频面诊，快到预约的时间我打开智慧好医院app发现已经开好处方（已就诊），按提示直接“支付处方”即可。

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第八步：药费结算

　　润众恩替卡韦分散片28片装17.36元每盒，可惜只给开了3盒，挂号费15元，药费52.08元，后面还有个运费20元，全部加起来才87.08元，要是2018年这3盒得765元，也就是只花了之前十分之一的钱，简直是白菜价（均价29.03元每盒）。由此可见，交大一附院本身基本上是不赚钱的，也就收个挂号费而已。

第九步：绑定本人的西安交大一附院就诊卡

第十步：提交订单（选择送药到家）

第十一步：用微信支付药费，还要另外支付20元的顺丰快递费

用西安交大一附院的智慧好医院App购买恩替卡韦－订单详情

第二天收到短信，订单已通过顺丰发货

第三天，润众恩替卡韦分散片到货，盒子上多了个“仿制药一致性评价”标识，2019年2月出厂

　　替诺福韦也降价了，在用这个药的战友应该也能用上述方法在智慧好医院买到，大家若有其它正规购药渠道也欢迎留言补充（付费代购就算了）。最后，照牛排想感谢西安交通大学第一附属医院，提供智慧好医院这样一个便民利民的APP，也希望救命药带量集中采购尽快落实到4+7以外的其它城市，覆盖全国。

2019年6月28日更新：本以为可以随时到这个APP买便宜药，一拖拖到6月底，今天我打开APP弹出被限制的提示——为严格执行国家“4+7”政策，自6月15日起，“智慧好医院”将暂停陕西省之外患者"4+7"药品的邮寄服务。系统将根据用户所使用的地址进行区分。对于6月15日之前支付并选择送药到家的订单我们会尽快完成配送。要购买廉价恩替卡韦，得想其它办法了。

2019年10月17日更新：为响应国家4+7药品政策，严格遵守医院规定，现在用智慧好医院APP购买润众恩替卡韦的患者一个月不超过两盒。视频问诊两盒或方便门诊一盒（非复诊患者不能申请），药房不再受理三盒润众的邮寄，也就是说不能再在方便门诊加购一盒润众一次邮寄了。我刚才挂赵良医生的号又买了2盒，算一下费用，润众恩替卡韦分散片28片装17.36元每盒x只能开2盒+挂号费12元+运费20元=66.72元，均价33.36每盒，也还是比在实体药店买便宜很多（刚打电话问同心医药，28片装的还要110每盒）。润众并未中标新一轮的带量采购扩围，我不想换药，所以在2020年3月20日标期结束之前得多囤点货。

用智慧好医院APP购买润众恩替卡韦的患者一个月不超过两盒

2019年11月27日更新：第三次买2盒润众恩替（生产日期是19年6月28日），价不变（润众恩替卡韦分散片28片装17.36元每盒x只能开2盒+赵良医生挂号费12元+运费20元=66.72元）。

2019年12月1日更新：第四次买2盒润众恩替（生产日期是19年6月28日），价不变（润众恩替卡韦分散片28片装17.36元每盒x只能开2盒+赵良医生挂号费12元+运费20元=66.72元）。

2020年1月3日更新：第五次买2盒润众恩替（生产日期是19年7月20日），赵医生元旦放假了，挂了何英利医生的号，润众恩替卡韦分散片28片装17.36元每盒x只能开2盒+挂号费15元+运费20元=69.72元。有网友留言说在智慧好医院APP买药不发货而让外地患者到医院取药（估计是因为配送方式选了“赴院购药"？），但根据照牛排的最新测试，仍然是可以正常购药的，不过发货比之前慢了几天。我在2020年1月3日挂号开了2盒恩替，但直到1月9日才发货，11号总算是收到了。在等药的那几天，我以为不会再发货都准备取消订单了，好在不急用，也没联系一附院（与何医生的聊天窗口关闭了），最后还是发货了。

2020年5月26日更新：转眼间，服用润众恩替卡韦分散片抗病毒治疗将近五年。之前屯的货快吃完了，和其它4+7地区一样，3月份之后，西安交通大学第一附属医院的智慧好医院已经没有润众恩替卡韦。据赵医生说“今年润众没有中标（集采），已经退出全国4+7药品目录，恢复原价在药店销售。现在医院供应新的恩替卡韦品牌是恩甘定胶囊，28粒一盒，7.69元，与润众一样都是国家推荐的正规药品，放心使用恩甘定”。

　　其实照牛排也有点困惑润众恩替卡韦是否可以换成其它牌子的，百度了一圈，总体意见是：都是仿制药，理论上不同厂家生产的恩替卡韦生产工艺不同（有的是分散片，有的是胶囊），但只要是通过"药物一致性评价"打勾的，其化学成分和药效应该是一样的，担心的副作用可能只是心理作用吧。恩甘定恩替卡韦胶囊由福建广生堂药业股份有限公司生产，7.69元每盒（同样规格的0.5mg*28粒，比润众之前的17.36又便宜了一半），两盒才15.38元。对于大多数人来说，7.69元和17.36元这两个价格其实没多大区别了。

　　依然只能开2盒，加上8元挂号费和20元快递费，2个月的乙肝治疗费用是：恩甘定恩替卡韦胶囊28粒装7.69元每盒x只能开2盒+赵良医生挂号费8元+运费20元=43.38元。回想起2015年刚开始抗病毒治疗时，一片恩替卡韦都要21块钱，得感谢党，感谢祖国！另外说一下，如果网上挂号但还没就诊，可以取消，到时挂号费直接退回到就诊卡里（若是通过微信或支付宝付款的话，在2个月内可以申请就诊卡退款）。

润众恩替卡韦换成恩甘定恩替卡韦

改用恩甘定恩替卡韦，2个月的乙肝治疗费用是43.38元

2020年10月14日更新：现在可以在智慧好医院APP一次买3盒恩替卡韦（恩甘定）了，价格不变。

2023年3月15日更新：0.5mg*28粒的恩甘定，价格由之前的7.69元降到4.26元。最近智慧好医院的发货部门好象在搬迁，发货较慢（5个工作日内），大家要买的话一定要提前。我下单太晚，药都快吃完了还没发货，只好花25元到本地同心药店买了一盒0.5mg*24粒的甘泽（是南京正大天晴的恩替卡韦）。

　　4+7唯一的不足就是，只有北京、上海、天津、重庆这4个直辖市和广州、深圳、沈阳、大连、西安、成都、厦门共11个城市能享受到这么廉价的润众恩替卡韦，后续应该会扩大覆盖范围但需要时间。若你不在这些一线城市，可使用西安交大一附院的“智慧好医院”App在网上买到17.36元的润众恩替，具体购买教程可点此参考照牛排写的《4+7以外城市的战友如何购买廉价恩替卡韦》。

　　相关报道：《4+7带量采购结果释放哪些信号》

　　近日，一场突如其来的降温为我国大部分地区开启了速冻风干模式，与此同时，一场断崖式的“价格降温”也席卷了整个医药行业。12月7日，备受业界关注的首次4+7带量采购拟中选结果公布，31个带量采购品种中的25个被企业“认领”，拟中选价平均降幅52%。随着拟中选结果出炉，以及相关数据被进一步公开，4+7采购的政策效果也逐渐明朗起来：仿制药上位，专利过期原研药价格跳水，通过一致性评价的仿制药成了“香饽饽”。

　　突破两个难题

　　2018年11月15日，市场高度关注的带量采购文件《4+7城市药品集中采购文件》在上海药事所网站发布。北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市将实行国家组织药品集中采购试点，业界称为“4+7采购”，被认为是第一次由国家主导的带量集中采购。

　　带量采购又称量价挂钩，是世界卫生组织所提倡的集中采购规范，也是很多国家和地区通行的采购方式。多年来，我国一直提倡药品采购要量价挂钩、以量换价，但之前仅有少数地区做了尝试。其中两个难点一直待解：一是难以确保用量。医疗机构对药品需求是波动的，而且绝大多数药品都有替代品。在采购周期内怎样保证医疗机构用量是个难题。因此，之前很多带量采购模式中，只给出了药品的使用份额比例，或者承诺单一货源，而避开了关键的采购数量。但这对企业而言却有隔靴搔痒之感。二是难以把控质量。带量采购的前提是竞品之间质量一致，采购订单则可由开价最低者得之。但在我国药品市场，药品质量良莠不齐，低价中标往往造成劣药驱逐良药。

　　而此次实施的4+7带量采购解决了这两个难题。首先，此次采购直截了当确定了采购数额，让药企心里“托了底”。对此，华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊评价说：“只有给出采购数量而非份额比例，才是真正落实招采合一的带量采购。而采购数量占比约为既往用量的30%~50%，可以减少新旧政策过渡期的调整冲击，为用药波动留出缓冲的空间。”

　　在质量标准方面，此次集中采购祭出了一致性评价这一“法宝”：没迈过一致性评价的门槛，再低的价格也不能申报。当前，我国仿制药一致性评价工作正在迅速推进，目前已有5批仿制药过评，这一名单还在不断扩展中。不难设想，当越来越多的仿制药过评，集中带量采购的药品种类和申报企业将不断增多，药品价格必将整体上回归理性。

　　此次药价“跳水”已成定局

　　进入此轮集中采购的药品都属于常用药，虽然国内都有仿品，但绝大多数市场份额都被国外原研药占据，价格居高不下。此次4+7集中采购最初的政策目标之一就是通过仿制药替代专利过期的原研药，实现药品降价。

　　巨大的采购量，是激励企业争相报出最低价的“胡萝卜”。数据显示，本次试点采购的11个城市药品市场规模约占全国公立医院用药总规模的30％，无疑是药品市场的“超级大买家”，是药企不可轻易放弃的巨大市场：中选的，可以独享11大城市该品种30%~50%的市场份额；没中选的，不论原研还是仿制，都只能和一众同类产品厮杀，争抢剩下的市场份额，最后能抢到多少还是未知数。

　　对于国内仿制药企业来说，这无疑是个巨大的机会：在通过一致性评价之后，终于可以与国外药品平起平坐、按质论价了。对国外的原研药企业来说，却意味着要放弃之前“高冷”的定价策略，开始走平民路线。从12月7日发布的结果来看，25个拟中选品种中的22个都被仿制药企业抢走，只有3个品种被原研企业“守住”，其中阿斯利康和施贵宝分别以76%和68%的降价幅度（与试点城市2017年价格相比），保住了吉非替尼片和福辛普利钠片两个品种的大订单。

　　就4+7采购试点品种来看，药价“跳水”已成定局，原研药替代、药品降价的政策目标已经实现。

　　营销转型要抓住最后机会

　　长期以来，药价虚高被认为是看病贵的重要推手。而在药品价格构成中，居高不下的营销成本一直是各方诟病的焦点，其中往往还伴随着涉医腐败和丑闻。为此，国家多次在文件中提出带量采购、以量换价。一旦销量有了保证，一方面企业可以合理安排生产、降低边际成本，另一方面也不再有“促销”的必要，相应成本也会降下来。

　　因此，4+7集中采购后，在中选药品的销量已得到保证的前提下，企业将失去对药品营销推广的动力，营销成本大幅下降将是必然。据悉，受新采购政策影响，已有外企开始裁撤医药代表。

　　对此，上海市卫生和健康发展研究中心卫生政策研究部主任何江江在接受媒体采访时指出，在4+7带量集中采购的模式下，“带金销售”将得到遏制，中选药品的成本结构将发生变化，这对中标企业来说，将是一个重新构建营销模式的机会。随着采购目录的扩大和竞争加剧，预计经过3年~5年的修正期后，药品价格将回归“清爽”。所以，这次国家试水带量采购，对于某些企业来说，很可能是最后的机会。

　　与此同时，4+7带量采购传递给企业的另一个政策信号也十分明显：即企业研发应更加专注于提高临床价值。何江江认为，当前，药品一致性评价正在快速推进，以独家剂型、首仿等为目标、追求享受质量分层的研发将失去价值。随着仿制药替代的加速，新品种的生命周期也将大幅缩短，这就迫使企业将更多的资源投向新药研发。

2019年10月17日更新：2019年9月，上海药品阳光采购网公布《联盟地区药品集中采购文件，》明确，25省正式跟进4+7带量采购试点工作，这也预示着“4+7”全国扩围启动【山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆（含新疆生产建设兵团）】。随后，参加扩围的省份及新疆生产建设兵团在上海开展联合招采，25个“4+7”试点药品扩围采购全部成功，价格都降低到不高于“4+7”试点中选价格的水平——恩替卡韦片在4+7试点中降价96%已经在业内引起巨大轰动（恩替卡韦去年4+7价格为0.62元），扩围中，以苏州东瑞0.182元/片的中选价格计算，又进一步降低了超70%。可惜的是润众的恩替卡韦并未中标此次扩围。

　　中国国家医疗保障局于9月24日发布消息称，随着当日二十多个省、区进行药品联合招标采购，国家组织药品集中采购和使用试点范围由11个城市扩大至全国。下一步，各地将重点抓好中选结果的落地实施，确保年底前患者享受到质优价廉的中选药品。　　

　　▼2019年9月27日，安徽医保局在其惠民成果发布会上已经率先明确执行时间为今年12月份。▼10月8日，湖北省医保局刚刚就全省落实国家组织药品集中带量采购和使用试点扩围工作实施方案征求各界意见，预计该方案将于2019年12月起进入实施阶段。▼而另据相关媒体报道，海南省也表示将在11月起正式执行国家药品集中采购扩围结果。▼10月12日，广东省医保局发布通知，就《关于全省推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案》公开征求意见。如果到下周（10月23日）没有异议，广东省将于2020年1月起正式执行4+7扩围结果和配套政策，采购周期为1年。与之同步，医药营销模式巨变“山雨欲来之时”，药企也已经开始谋求改变。可以看到，恒瑞、石药、科伦等多家本土龙头早已向创新药和高端仿制药转型。在营销方面，华森制药、恩华药业等年初已经调整销售部门。

　　去年4+7中标的11个试点城市将继续执行原价格，直到2020年3月20日标期结束。2020年4月这11个试点城市拟开始第二批国家带量采购；全省跟标的福建、河北将继续按照起始执行时间执标1年，标期满后再招标。

来源：健康报，作者：姜天一

　　大概2009年时转氨酶开始异常（升高到100多U/L），HBVDNA病毒量我记得好象是5次方还是6次方，但身体一直没什么不适或者症状。由于乙肝药物有限，怕耐药，加上这几年经济上比较紧张，所以一直不敢轻易治疗，最近五六年都没去医院检查，也比较少关注乙肝了。

　　前几天去查了两对半、肝功能和B超，发现已经转化成小三阳了，胆红素偏高，胆囊体积增大，脾大。请问骆老，我的乙肝现在处在哪个阶段，是否应该开始抗病毒治疗？脾大是肝细胞受损引起的吗？是否有必要检查HBVDNA、加强CT以及甲胎蛋白以便确诊？

　　1）乙型肝炎五项定量测定（乙肝两对半）（检查费用：62元）

乙肝两对半，E抗原阴性，增高的病毒已变异

HBsAg　乙肝表面抗原　　结果201.010 阳性　单位IU/ml　参考范围0--0.05

HBsAb　乙肝表面抗体　　结果9.931 阴性　单位IU/ml　参考范围0--10

HBeAg　乙肝e抗原　　 　结果0.070 阴性　单位NCU/ml　参考范围0--0.25

HBeAb　乙肝e抗体　　 　结果1.114 ]阴性　单位NCU/ml　参考范围0--3

HBcAb　乙肝核心抗体　　结果49.006 阳性　单位NCU/ml　参考范围0--2

　　2）肝功能十二项（检查费用：72元）

肝功能，胆红素升高，少数肝炎可转氨酶正常

TP　　总蛋白：76.00，　　参考范围60--82，单位g/L

ALB 　 白蛋白：46.70，　　参考范围34--48，单位g/L

GLOB  球蛋白：29.3，  　　参考范围20--30，单位g/L

A/G　   白球比：1.6，　　　参考范围1.1--2.5

TBIL　 总胆红素：26.00↑，   参考范围0--23，单位umol/L

DBIL　直接胆红素：8.10↑，  参考范围0--6.8，单位umol/L

IBIL　  间接胆红素：17.90↑，参考范围2--17，单位umol/L

ALT　  谷丙转氨酶：24，　  参考范围0--40，单位U/L

AST　 谷草转氨酶：28，　  参考范围0--46，单位U/L

ALP　 碱性磷酸酶：88，  　参考范围40--150，单位U/L

GGT　谷氨酰转肽酶：22，  参考范围2--55，单位U/L

PA　　前白蛋白：276，　   参考范围170--420，单位mg/L

ADA　腺苷脱氨酶：15，　   参考范围0--24，单位U/L

　　3）彩色多普勒超声常规检查（肝胆脾胰肾彩超，B超）（检查费用：80元）

彩超（B超），加上权重因素脾大，诊断更可靠

检查所见——

肝脏：轮廓清，大小形态正常，包膜光滑，边缘角锐，肝内回声均等。门静脉主干12mm，肝外胆管4mm

胆囊：轮廓清，大小88*44mm，壁毛糙，囊内回声未见异常。

胰腺：胰头厚13mm，胰体厚9mm，腺内回声均匀。

脾脏：厚度40mm，长径118mm，内部回声均匀，脾静脉内径7.4mm。

肾脏：轮廓清，大小形态正常，包膜光滑，实质回声未见异常，肾盂未见分离。

检查提示——

胆囊体积增大。脾大。

骆抗先老先生的回复1：
脾大，可能有明显肝纤维化，必须确定，不要耽误病情。
1. 慢性乙肝病毒感染必须检查病毒定量。
2. B超常有误差，须做CT平扫确定脾大。
3. 须做肝纤维化扫描。
4. 血常规看有无血小板减少。

　　乙肝咨询2——骆老您好：我已看过《短文》，本人男、32岁、已婚育，个高偏瘦但很少生病。2002年查出乙肝大三阳，肝功一直正常，疑为母婴传播（我两个亲兄弟也是乙肝携带者）。2009年转氨酶升到100多U/L，HBVDNA大概六七次方，但无不适，从未治疗。

　　最近查两对半（HBsAg和HBcAb阳性，其它阴性）；肝功能（总胆红素26，直接胆红素8.1，间接胆红素17.9，其它正常）；B超提示胆囊体积增大，脾大（厚度40mm，长径118mm）；

　　按您的回复加查病毒量（3.42E+004IU/ml）、甲胎蛋白3.2、血常规（血小板PLT为185，红细胞6.04，红细胞平均体积63.1，平均血红蛋白量20.9），CT提示脾脏稍大，本地医院没有“肝纤维化扫描”项目也就没做。

　　您说脾大可能有明显肝纤维化，请问我这种情况是属于肝炎患者还是携带者，是否需要立即开始抗病毒治疗？脾大可以通过抗病毒治疗而变回正常大小吗？

　　4）乙肝DNA定量（HBV-DNA，荧光定量PCR技术）（检查费用：117元）

HBV-DNA，结果3.42E+004↑　单位IU/ml　参考范围<100IU/ml

诊断主要根据病毒定量，国产试剂检查病毒3.42E+04iu/ml=1.98E+05copies/ml，已符合肝炎诊断

　　5）X线计算机体层（CT）平扫（检查费用：280元）

CT检查报告单，加上权重因素脾大，诊断更可靠

　　6）血常规（检查费用：18元）

血常规，血小板数正常

　　7）甲胎蛋白AFP（检查费用：50元）

甲胎蛋白，结果3.2　单位ng/ml　参考范围0--10。甲胎蛋白和B超可用来筛选肝癌

　　8）丙型肝炎抗体测定HCV（检查费用：14元）

顺便还查了一下丙肝抗体

　　上蔡县虽有100多万人口，但貌似没有象广州南方医科大学南方医院、深圳第三人民医院（东湖医院）这类比较专业的乙肝医院，也没有专业点的肝病专家，医托倒是不少。根据以上8项检查结果（总检查费差不多700块了），本地医院一个姓李的中医主任医师兼副院长给我开了两个药方，有西药，也有中药。以前开乙肝博客积累的常识，结合最近在骆抗先博客上的咨询和学习，照牛排仍然“顽固地”认为中药只起到辅助治疗作用，而西药的核心是抗病毒，所以这两张药方最关键的是那盒恩替卡韦分散片。拿到药方后我并未立即拿药，直到看到骆老的回复后，才确定开始乙肝抗病毒治疗。

上蔡县人民医院处方笺1，西药

上蔡县人民医院处方笺2

骆抗先老先生的回复：

E抗原阴性，增高的病毒已变异，少数肝炎可转氨酶正常，诊断主要根据病毒定量。国产试剂检查病毒3.42E+04iu/ml=1.98E+05copies/ml，已符合肝炎诊断，加上权重因素脾大，诊断更可靠。

应该开始抗病毒治疗，建议长期用国产恩替卡韦。血小板数正常，治疗后脾大能缩小的不多，但对健康无影响。

国产恩替卡韦分散片，146.95元/7片/盒，江苏正大天晴润众

恩替卡韦分散片说明书

恩替卡韦分散片说明书

正大天晴的恩替卡韦分散片，医院价格为146.95元/盒，同心医药零售部价格为123元/盒

2016年5月22日更新：经过9个半月的抗病毒治疗，到医院检测两对半、肝功能、B超、HBVDNA，结果如下——

2016年5月22日，乙肝两对半，每次查两对半都怀着侥幸心理，但HBsAg依然是阳性，第二项也转阳了

2016年5月22日，肝功能，胆红素仍然略高，医生说睡眠不好也会影响胆红素

2016年5月22日，B超，胆囊体积增大，胆囊壁隆起样病变，不知检测准不准，更不知道什么原因引起的

2016年5月22日，HBVDNA，已经低于100IU/ml

  2016年5月22日，处方笺：肌苷片，葡醛内酯片，多酶片，消炎利胆片，这些药估计没什么用

2016年5月22日，福瑞复方鳖甲软肝片要68元一盒（48片只能吃4天，6个月/疗程），其它药很便宜

2020年5月26日更新：转眼间，服用润众恩替卡韦分散片抗病毒治疗将近五年。药不能停，之前屯的货快吃完了，和其它4+7地区一样，3月份之后，西安交通大学第一附属医院的智慧好医院已经没有润众恩替卡韦。据赵医生说“今年润众没有中标（集采），已经退出全国4+7药品目录，恢复原价在药店销售。现在医院供应新的恩替卡韦品牌是恩甘定胶囊，28粒一盒，7.69元，与润众一样都是国家推荐的正规药品，放心使用恩甘定”。基于对“药物一致性评价”的信任，遂换之。

他就是我国著名肝病专家，现年83岁的南方医科大学南方医院感染内科主任医师骆抗先教授。60年来，骆抗先在乙型肝炎防治领域取得了显著成绩，并以精湛医术和高尚医德赢得尊敬，成为广大患者的贴心人。

骆抗先说：“我一辈子做的事就是给乙肝病人好好地看病，我只是做了一个医生应尽的本职工作。”日前，他被授予“南粤楷模”荣誉称号。

在乙肝治疗领域，骆抗先是“泰斗级”的人物。他那125万字的专著《乙型肝炎基础与临床》被传染专业从医人员热捧，成为不可或缺的“乙肝字典”。

2006年，受到一名患者启发，75岁的骆抗先决定在网络上开展公益科普宣传活动。家人和学生为他的健康着想，劝他好好休养，骆抗先却觉得，这是让更多人了解乙肝基本常识的平台。“写博客好啊！我一个人上午最多也只能看30个病人，开个博客网络上有几万人能看到呢！”于是，连手机短信都不会发、拼音也没学过的骆抗先，从零开始学习网络知识。

骆抗先患有白内障，又不善用电脑，因此每写一篇博文都要花上三四个小时。为了写好博客，他坚持每天凌晨3点起床工作，每天工作不少于10小时。为了不误导患者，他每写好一篇博文，都要先放一到两周，厘清其中的观点有无谬误、文字是否准确易懂才正式发布。“每天有几万人在看，错了的话就误导几万人，所以千万不能错啊！”

在开博客的同时，骆抗先也继续看门诊。他说，必须知道患者最关注什么，才能保证博客内容符合实际需求。

开通博客、投身乙肝科普事业8年来，骆抗先坚持每周更新文章和回复患者提问，共撰写博文300多篇，回复留言1万多条，累计约百万字。目前骆抗先的博客累计访问量已达780多万次，至少10万名患者在这里获得帮助。在“骆抗先的乙肝频道”的博客里，他被人亲切地叫做“骆老”“骆爷爷”。

骆抗先

老人就这样坚持了8年。动力是什么？

“我国是乙肝大国，约有10％的慢性无症状乙肝病毒携带者。很多人受到误导或治疗不规范，走了弯路。开博客能让更多的人在网上看到我的科普文章！”那是2006年，骆抗先75岁。

在学生刘志华的协助下，老人开始博客科普之旅：起初他写英文稿，学生翻译后输入；后来考虑到年轻人工作忙，不懂拼音的他学会了用自然码，并亲力亲为，每天在安装了自然码的旧式电脑前一写就是好几小时。

这是一份“苦差事”，骆抗先却乐在其中。他曾在书中写道：我一辈子做的事就是给乙肝病人好好地看病，如果通过网络能使数十万人知道乙肝病需要长期治疗，定期 检查转氨酶对观察病情最重要，其社会效益远非诊治几位患者可以比拟……只要是有益提高我国乙肝防治水平的工作，我会毫无怨言地做到我生命的最后一刻。

为了让不上网的患者也能获得乙肝疾病常识，他曾先后3次将博文集结出书，成为难得一见的高龄博客著书人。2010年，向来低调的骆抗先为了让更多人知道这本书，了解科普知识，破天荒地出席了新书发布会。“乙肝妈妈能否哺乳”“我转氨酶居高不下，怎么办？”……提问环节被延长再延长，当时已年近八旬的骆抗先耐心地回答完每个问题。回单位后，他还以科室的名义买了1000本书送到农村。

骆抗先教授的乙肝书籍：
《骆抗先浅谈乙肝常识》（出版日期：2013年8月1日）
《乙型肝炎基础和临床》第4版（出版日期：2012年2月1日），
《答乙肝病友问：骆抗先教授乙肝频道博文精选》（出版日期：2010年9月1日），
《乙肝常识问答》（出版日期：2008年6月）

“骆老师是国内权威，军队专业技术一级教授，早已功成名就，可以安心颐养天年。可他为了患者、为了梦想，一直坚持写博客，尽管他眼睛不好、打字又慢，可谁都劝不住他……”骆抗先的学生纷纷表示，他们会协助骆老好好打理这个网络家园，将乙肝科普进行到底。

“最可敬可爱的老人”

骆抗先从医60年来坚持每周三次出诊，每次都提前半小时到诊室，看完全部患者才下班。慕名找他看病的患者来自全国各地，为了不让患者白跑一趟，他总延长自己的下班时间。

“他心里只装着患者。”这是骆抗先家人对他最大的“埋怨”。即使在全家出游时，骆抗先也总惦记着患者。乙肝是慢性病，在骆抗先看来，认真的倾听和真诚的鼓励，对患者战胜疾病非常重要，这也是他独特的 “爱心处方”。一名在东莞打工的小伙子患有乙肝，工友和亲戚的歧视让他产生了轻生的念头，一次偶然的机会，他到医院找骆抗先看病。在骆教授的鼓励和开导下，小伙子重拾对生活的信心，积极进行治疗，取得了良好效果。

正因如此，骆抗先总被患者称为“最可敬可爱的老人”。

培养70多名博士硕士

从事医学教育以来，骆抗先先后培养了70多名博士生、硕士生，为国家输送了一大批优秀人才，被评为全国优秀教师、科技一代名师。

当年，看学生侯金林勤奋好学，骆抗先毫不犹豫地提供经费支持他出国深造。在恩师的熏陶影响下，经过多年的不懈努力，侯金林现已当选为中华医学会感染病分会主任委员。他至今保留着骆抗先在1994年时给他制定的培养计划，包括医疗、教学、科研、外语、管理的方方面面。“我要裱起来，这可是传家宝啊！”

“马云讲过一个故事。一根稻草丟在大街上是垃圾，绑在大白菜上可以卖白菜的价格，绑在大闸蟹上就是大闸蟹的价格。”说起恩师骆抗先，侯金林将自己比作“被绑在了骆教授上的稻草”，“我幸运地跟着他学 习，他潜移默化地影响了我。我们当学生的都自称是‘骆驼队’的，骆老是我们的‘赶驼人’。”不过，要当“骆驼队”的一员可不容易。骆抗先始终固守“科学掺不得半点水分”的信条，认认真真做学问，踏踏实实搞科研，容不得半点敷衍。

为了鼓励年轻人，骆老让名利、让机会、让经费，想方设法为学生的学习研究创造条件。“改革开放初期，骆抗先作为首批公派学者到英国深造，当时他薪酬微薄，但仍攒下了1000英镑，带回来用作今后学生出国的经费，几乎没给自己、家里买什么东西。”南方医院感染内科的冯筱榕教授说道。

面对各种荣誉，骆抗先谦虚地说：“我只是做了一个医生应尽的本职工作。如果通过网络能使数十万人知道乙肝病需要长期治疗、定期检查转氨酶对观察病情最重要，其社会效益远非诊治几位患者可以比拟。如果能再多百十万患者知道抗病毒治疗无可替代，我才会感到不虚此生。”　

骆抗先，我国著名肝病专家、南方医科大学南方医院军队专业技术一级教授。从医60年坚持奋斗在乙肝防治第一线，救治了数十万患者；75岁高龄却“玩”起了博客，专门进行乙肝的科普介绍。现年83岁的骆抗先把摘掉中国“乙肝大国”的帽子作为自己的梦想，为此付出了毕生的心血，在乙型肝炎防治领域取得了显著成绩。他曾先后荣获国家科技进步二等奖1项，获评全国优秀教师、全国科技优秀工作者，被中央军委授予个人二等功1次。2013年荣获新华社首届“中国好医生·卓越贡献奖”，2014年获省委组织部颁发的南粤“七一”纪念奖章。

贴心医生不开一张大处方、大检查单

如今，83岁的骆抗先仍坚持每周三次出诊，并“规定”自己每次出诊必须提前半小时到诊室。

一次，一位山东的患者早晨7点来到诊室门口，看到刚到的骆教授便说，“您这么早就来了啊？！”没想到老人竟道起歉来：“医生是为患者服务的，应该比你们来得更早才对，对不住啊。”

由于患者来自全国各地，为了不让他们白跑一趟，骆抗先总是延长自己的下班时间，本该中午十二点结束的门诊常常到下午两点才结束。看到骆老总是不能按时下班，一些患者会悄悄地为他送去一瓶矿泉水、一个苹果、一份盒饭；还有的患者心疼他，没有办理退号就回去了。

工作强度这么大，可老人还特“爱管闲事”。有一天，临近下班时间，一对操着外地口音的农民夫妇匆匆赶来。此时，专家号早已停号，夫妻俩在诊室门口张望半天，想是“今天没希望看了”，正准备离开，碰巧被骆抗先看到了，主动过去叫住他们，问明情况后，亲自给他们仔细诊治。“他们要是当天看不上，在广州得花多少冤枉钱，说不定还延误了病情。”

从医几十年来，骆抗先从未与患者发生一次矛盾，而且“线上线下”都有许多“铁粉”。骆老有何法宝？

“乙肝是慢性病，病程长，在治病之余还得鼓励他们”。原来，骆抗先的法宝之一是他的“爱心处方”。一名在东莞打工的小伙子患乙肝，工友和亲戚都歧视和疏远他，让他有了轻生的念头。小伙子找到骆抗先求医。听了小伙子20多分钟的倾诉，骆抗先对病情进行耐心细致的解释，打消了他的疑虑，他还鼓励和开导小伙子，让他要重拾对生活的信心，积极配合治疗。后来，小伙子病情慢慢稳定，心情也越来越好，如今已娶妻生子，过上了幸福美满的生活。

对患者，骆抗先不仅管治病、管心情，遇到有困难的，还常倾囊相助。一次，科室来了一位产后急性黄疸的病人，骆抗先得知她欠费，二话不说从身上掏出500元，“人生在世，谁没困难的时候啊。”在他的感染下，科室医护人员都纷纷慷慨解囊，帮这位患者渡过难关。

不过，如此慷慨的骆抗先，在制定诊疗方案时却“抠得很”。在保证效果的前提下，他总会充分考虑患者家庭的经济状况，绝不开一张大处方、大检查单。“乙肝患者需要长期治疗，合理、经济的治疗方案非常重要，这样可以给家庭和国家都节省大量的经济支出和资源”。

1996年底，某军事学校700多名学生转氨酶不明原因增高，疫情面达61％。身为全军传染病专业组组长的骆抗先奉命到达疫区后，便一头扎进调研中，同当地防疫人员一起做好疫情控制工作。

是食物和农药中毒？驻地有外训基地，会不会是西方病种传播？或因为附近放射源的泄漏？然而，通过查看病人的血清和粪便样本，调查和检测现场的有机物，这些假设被一个个推翻，接着甲肝、乙肝、丙肝等肝炎也一个个被否定。当新年的钟声敲响时，骆抗先还在一边收集病人的大便和血清标本，一边在病区照看着他的病人。

回到广州后，骆抗先组织攻关小组，用一年多的时间，经历了无数次动物实验和分子病毒学实验，终于鉴定出一种新的病毒基因组成段，这是继甲型和戊型肝炎后发现的世界上第三种经胃肠传播的肝炎病毒，为进一步确定其病毒肝炎归属、研究临床表现和探索预防方法开辟了新的途径。

“骆老做事太认真了，原则性也很强。”南方医院感染内科的孙剑教授说，为防止一些厂家利用他的影响力做广告、搞推销，骆抗先从不参加药厂或医药公司组织的“鉴定会”或“新闻发布会”，还及时披露了一些药厂对乙肝治疗药物的不实宣传。（来源：《南方日报》）

　　中山大学称，整体动物实验表明，经尾静脉注射的M1病毒能显著富集在肿瘤组织并抑制肿瘤生长，正常器官则不受影响。除细胞水平及动物实验之外，课题组还使用临床标本离体活组织培养模型进一步证实了上述新型溶瘤病毒的有效性和特异性。

中山大学发现天然病毒M1可杀癌细胞

　　更为重要的是，研究工作还证明了M1病毒作用的分子遗传学机制，即锌指抗病毒蛋白（ZAP）在部分肿瘤中的低表达与M1病毒溶瘤效应相关。这个发现为精准的临床用药和实施个体化疗法提供了可靠的科学依据，也会极大地增加未来临床试验取得成功的机会。

　　该研究成果对阐明新型天然溶瘤病毒M1选择性杀伤肿瘤细胞的机制和研发新型靶向抗肿瘤药物都具有重要意义。

　　“这是一种很高水平的研究，的确很轰动。”中山大学附属第一医院肿瘤科主任叶升表示，如果天然病毒M1只杀癌细胞、不伤害正常细胞的话，是非常好的事 情，这是一种特定性的、靶向治疗。“它是天然的，对正常细胞不带来影响，安全性起码得到保障，可以带来医疗的巨大进步。”叶升指出，现在肿瘤治疗的目标， 是要找一些针对性强、只杀肿瘤细胞、不杀正常细胞的治疗。但攻克肿瘤的道路还是很漫长，毕竟在体外、在实验室做的实验跟人体里是不一样。天然病毒M1真要 成为人体肿瘤的有效治疗方法，必须要做很严格的临床实验，来证明它的安全性和有效性，真正的价值才能体现出来。

　　据了解，目前癌症的治疗手段包括手术、放疗、化疗和肿瘤的免疫治疗（也叫生物治疗），颜光美教授课题组的研究也属于肿瘤免疫治疗的范畴。

　　乙型肝炎项目经理Christine Kukka女士在文章中说：“妊娠妇女抗病毒治疗阻断母婴传播很给力（gains momentum）。随着乙型肝炎抗病毒药物的研究，这些药物在HBV感染妊娠妇女中安全性的逐渐被肯定。一些抗病毒药物可降低母体内的病毒载量，因此可降低乙型肝炎母婴传播的风险。许多高病毒载量的HBV感染母亲所生的孩子尽管在出生后立即进行了免疫接种，但仍被母亲感染。在艾滋病感染妊娠女性中，抗病毒药物已经被证明是安全有效的。现在，中国和美国的研究人员已经在HBV感染的妊娠妇女中试用替比夫定和替诺福韦，经过治疗后的妊娠妇女所生的婴儿出生后HBV感染率仅为4%，明显低于未用药治疗母亲所孩子23%的感染率。

　　十大新闻中，还有两条关于乙肝治疗的新闻也很引人注意。一条是说加拿大和孟加拉国研究了一种治疗乙型肝炎的新药（REP 9 AC），他们用这种新药治疗了6例病人，结果5例慢性乙型肝炎感染的病人仅仅治疗不到15周，体内病毒被完全清除，并出现乙肝病毒表面抗体。研究者说，如果研究成功，这种新药有望在几周内清除乙肝病毒。还有一条新闻是替诺福韦在2010年完成了几项研究中均显示其是一种治疗乙型肝炎很有效的药物。替诺福韦长期治疗可明显降低HBV感染者体内的HBV DNA水平，而且4年的耐药率几乎为零。而且替诺福韦治疗后病人的e抗原阴转率和表面抗原清除率是目前所有核苷(酸)类药物中最高的。治疗4年，29%的e抗原阳性患者转变为“小三阳”，10.8%的病人表面抗原消失，7.7%的病人出现表面抗体。

　　今年，我国也将开展替诺福韦的临床试验。我们期待更多和更有效的药物能用于乙型肝炎的治疗，使乙型肝炎患者早日脱离HBV的阴影。

来源：蔡晧东医生博客

　　慢性肝炎患者最常见的实验室检查异常是血清转氨酶升高，常用的血清转氨酶检测有丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)。ALT与AST主要分布在肝细胞内，如果肝细胞坏死，ALT和AST就会升高。其中ALT最为敏感，它在肝组织中的活性是血清中的100倍，只要有1%肝细胞坏死，即可使血清中的ALT增加1倍。因此，大多数情况下ALT和AST升高程度与肝细胞受损程度相一致，是目前最常用的肝功能检测指标。

　　这两种酶在肝细胞内分布是不同。ALT主要分布在肝细胞浆，ALT升高反映了肝细胞膜的损伤；AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞线粒体(在肝细胞内专门负责提供细胞动力的“机器”)中，它的升高提示肝细胞损伤到了细胞器的水平。不同类型的肝炎患者AST/ALT比值是不一样的。急性肝炎和轻度慢性肝炎，虽有肝细胞损伤，肝细胞线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能异常的表现主要为ALT升高，AST/ALT的比值＜1。重症肝炎、中度和重度慢性肝炎，肝细胞线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而表现出AST/ALT≈1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此AST升高明显，AST/ALT＞1，甚至＞2。

　　但是，有些药物（如联苯双酯和双环醇www.ZhaoNiuPai.com/hbv）会引起AST/ALT的比值异常。联苯双酯和双环醇都有一个共同的特点，就是对ALT的作用大于对AST的作用，在临床应用时常可看到患者的ALT迅速下降，而AST下降很慢，甚至不降，对少数患者治疗时还有可能出现AST升高，使AST/ALT比值明显升高。另外，联苯双酯还有引起黄疸的报道。因此，这两种药物仅适用于轻度肝损害患者，主要治疗ALT升高，服药期间应对患者的AST进行监测。

来源：蔡晧东医生博客 （“晧”字经常被媒体写成“皓”）

　　胆碱酯酶是在肝脏中生成，然后分泌到血液中的酶，这种酶可将胆碱酯水解成胆碱和有机酸。由于肝脏是合成这种酶的唯一器官，因此被医生作为反映肝脏合成功能的指标。肝脏受损时，肝细胞合成功能下降，血清胆碱酯酶降低。肝细胞炎症程度越重，胆碱酯酶活力下降越明显。肝硬化和肝衰竭患者的胆碱酯酶明显降低。肝脏功能恢复后，胆碱酯酶就会恢复正常了。

　　一些药物可以影响胆碱酯酶的活性。苦参素口服制剂的副作用是引起无症状的血清胆碱酯酶和乙酰胆碱酯酶降低，一般在服药后2～4周即可明显下降，比治疗前降低50%以上。许多患者服用苦参素后看到胆碱酯酶降低就感到紧张，以为自己的肝病加重了。经过医生多方面的观察和研究，认为口服苦参素的这一作用不会引起肝病加重，也不具有神经毒性，可能是因为苦参素的代谢产物对胆碱酯酶和乙酰胆碱酯酶的抑制作用所致，一般停药后4～6个月即可恢复正常（www.ZhaoNiuPai.com/hbv/）。除了苦参素以外，山豆根等许多药物也有抑制血清胆碱酯酶的作用。但目前苦参素对乙型肝炎的治疗作用基本被否定，而且有了安全有效的核苷(酸)类抗病毒药物和干扰素，一般不推荐患者服用苦参素治疗。

　　高血脂和脂肪肝时，体内脂肪酸的合成及转换增加，产生的乙酰胆碱等生成胆碱脂酶的底物增加。所以，血中的胆碱酯酶也就跟着增加了。胆碱酯酶增高的患者应注意进行血脂和脂肪肝的检查。

来源：蔡晧东医生博客（“晧”字经常被媒体写成“皓”）　2010-08-10

　　2010年7月22日，国家食品药品监督管理局发布了《药品不良反应信息通报（第30期）警惕治疗乙型肝炎的核苷类抗病毒药替比夫定和拉米夫定的横纹肌溶解症》（下文简称《通报》）)。《通报》一经发布，立即引起轩然大波。因为我国有大约2000～3000万慢性乙型肝炎需要治疗，估计至少有500万人可能正在服用核苷类药物治疗。许多网民纷纷来信向我询问服用拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦的安全性，长期服用会不会发生严重不良反应，有些患者甚至因为害怕不良反应而要求停药。因此，我今天从公平和科学的角度专门谈一谈抗乙肝核苷类药物的不良反应，并为乙肝患者解读药监局《通报》。

　　拉米夫定

　　药监局的《通报》中提到：“2004年1月1日至2010年4月30日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到拉米夫定相关病例报告405例，其中严重病例33例。”WHO药品不良反应数据库：“截至2010年4月30日，共检索到横纹肌溶解14例次，其他可能与横纹肌溶解相关的不良反应292例次，肌痛136例次、肌酸磷酸激酶升高88例次、肾功能异常53例次、骨痛15例次。”

　　拉米夫定是一种既能治疗艾滋病，又能治疗乙肝的药物。我们可以看到《通报》中说到：“1999年在中国上市，目前有3个规格，商品名分别为贺普丁（100mg，用于伴有丙氨酸氨基转移酶升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎病人的治疗）、益平维[150mg、300mg，与其它抗逆转录病毒联合使用，用于治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的成人和儿童]。”也就是说，治疗乙肝的用量只有每天只有100mg，而治疗艾滋病每天需要服用300mg，是治疗乙肝的3倍。

　　尤其需要说明的是，拉米夫定治疗艾滋病时绝对不是单药治疗，它需要和齐多夫定等至少三种药物联合应用。检索不良反应的医学文献就可以发现，药监局所说的不良反应绝大多数发生在治疗艾滋病的过程中，而且肌病及横纹肌溶解症多数与齐多夫定相关。国内外医学文献，在治疗乙肝过程中只有3例发生肌病和横纹肌溶解症和3例肾损害的报道，均发生在肝肾移植术后的病人中，这些病人一般还同时服用抗排异药，抗排异药中的他克莫司也有引起横纹肌溶解症和肾损害的报告。其他不良反应有锥体外系反应共8篇20例，血小板减少2例，急性胰腺炎1例，白血病1例，另外还有几例过敏反应、脱发等。国家药监局所举的典型病例只是极个别的现象，而且没有进行肌电图和肌肉相关的检查，不能完全确诊为肌病。

　　拉米夫定于1998年被批准用于治疗慢性乙肝，1999年在我国上市，已经应用了10年之久。我国至少有200万人服用拉米夫定治疗，全球使用拉米夫定治疗的患者就更多了。上市了这么长的时间，又有这么多的患者应用，只有这么少的不良反应报道，可见拉米夫定长期治疗是非常安全的，不良反应极为罕见。所以，服用拉米夫定的乙肝患者不必过分担心。

　　其他三种药物都是只用于治疗慢性乙型肝炎，而不能治疗艾滋病的。

　　阿德福韦酯

　　阿德福韦酯于2002年被批准用于治疗慢性乙型肝炎，治疗剂量为10 mg/d。至2008年，全世界阿德福韦酯的服药人数大约为410000病人年，并于2008年被批准用于治疗12～17岁的儿童。由于阿德福韦酯可以治疗对拉米夫定耐药的患者，且我国阿德福韦酯的价格比较便宜，因此使用阿德福韦酯的患者估计和拉米夫定差不多。

　　阿德福韦酯的主要不良反应是有潜在的肾损害。到目前为止，国内外的文献中没有检索到引起肌病和横纹肌溶解症的报道。在临床试验中，医生发现阿德福韦酯的肾损害与剂量相关，每天30mg治疗1年有8%的患者发生肾损害，而剂量减少到每天10mg治疗1年肾损害的发生率为0；连续治疗5年，肾损害的发生率为3%～8%，而且停药或减量后都会好转。到目前为止全球只有1例肾移植的患者服用阿德福韦酯后发生急性肾小管坏死。说明阿德福韦酯的肾毒性是很轻的。阿德福韦酯的肾损害主要表现是血磷降低和血清肌酐升高，只要服药的患者注意检查肾功能和血磷都可以及时发现，不会造成严重后果。

　　恩替卡韦

　　恩替卡韦是2005年被批准用于治疗慢性乙肝的。我国和国外几乎同时上市。恩替卡韦的说明书中提到它在动物试验中发现了一些动物肿瘤的发生率增加，因此引起许多患者紧张。其实我们仔细阅读说明书就可以发现，动物试验所用的剂量常常是人类最高推荐剂量(1.0mg/每天)的几倍甚至几十倍。参加恩替卡韦上市前临床试验的患者目前服用恩替卡韦已经有7-8年了，没有发现肿瘤发生增加的情况。

　　恩替卡韦上市了5年，由于它的抗病毒作用很强，且很少引起病毒耐药，至2008年，已经有125000病人年在使用恩替卡韦治疗，但没有发现人类肿瘤增加的情况。3年前，美国FDA又联合包括我国在内的多国参加的临床试验，有12000位乙肝患者参加了这项试验，恩替卡韦与其他药物进行临床对照，专门观察肿瘤发生的情况，到目前也没有恩替卡韦与肿瘤的发生有关。

　　检索国内外文献，只有德国一位作者发现晚期肝硬化且肝肾功能都非常差的肝病患者在使用恩替卡韦后有5例发生乳酸酸中毒。我国只有1例恩替卡韦引起血小板减少性紫癜和1例恩替卡韦引起上肢周围神经损害的报道，没有引起肌病和横纹肌溶解症溶解的报道。这也说明长期使用恩替卡韦是很安全的。

　　替比夫定

　　替比夫定是2006年被批准用于治疗慢性乙肝，2007年在我国上市。替比夫定是一种治疗乙型肝炎很有效的药物，它的抗病毒作用比拉米夫定强，与恩替卡韦相当，而且被美国FDA批准为妊娠期间安全程度的B类药物。到2009年，估计全球大约有95231病人年接受了替比夫定的治疗。替比夫定确实有引起肌病和可能性。在临床研究中，治疗2年肌病的发生率为0.3%～0.88%；治疗4年肌肉相关不良事件报告总数为4%，其中肌痛3%，肌炎1%，大多数患者在停药后都会好转，没有发生横纹肌溶解症的病例。也就是说，95%上以的病人服用替比夫定不会发生肌病或横纹肌溶解症。但在替比夫定上市后，我国发生了少数横纹肌溶解症的病例。

　　为什么替比夫定上市后肌病的发生会比上市前的临床观察严重呢？在一种新药上市后，许多医生对它不够了解，在治疗过程中不像临床试验的患者那样进行严格的定期监测与随访，一些患者也自认为服药后肝功能正常，病毒复制阴性，就不定期到医院检查了，导致患者的肌病发生后没有及时发现而加重。

　　另外，肌病的发生与许多因素有关。一些患者本身就存在潜在的肌病。我国一位患者服用替比夫定后发生横纹肌溶解症死亡，死亡后调查发现他在使用替比夫定治疗前就在周期性麻痹（一种肌病）。许多药物（如他汀类的降血酯药www.ZhaoNiuPai.com/hbv/）也可以引起肌病，甚至大量饮酒也可导致横纹肌溶解症，上市后的病人是比较复杂的，常常有同时使用多种药物，也可能会饮酒。一些医生甚至为了加强抗病毒的效果把替比夫定和干扰素联合起来使用，干扰素不仅可增加替比夫定对肌肉的毒性，还会增加周围神经病的风险，周围神经病的发生率为16.7%，而单独使用替比夫定治疗，周围神经病的发生率只有0.3%。

　　但替比夫定相关性肌病是完全可以预防的，在服用替比夫定期间，应该定期到医院去检查，最好每三个月就检查一次，每次除了检查肝功能和乙型肝炎病毒学指标外，还应该检查肌酸激酶(CK)。CK主要存在于心肌和骨骼肌中，亦有部分存在于脑和甲状腺细胞中。在正常人的血液中含量很少。但当肌肉和心脏受到损害时，它就从细胞中释放出来，跑到血液中，使血中CK水平升高。如心肌梗死、肌炎、横纹肌溶解、甲状腺减退等疾病的患者血中的CK水平明显升高。

　　在替比夫定治疗过程中出现CK升高不要慌张，可以先观察一下。在服用替比夫定期间CK升高大于正常值上限7倍以上是很常见的，大约为12%～14%，但有10%以上都是一过性升高，在3个月内自动降到正常，只有3%～4%的患者可能会发生肌病。因此，是否停药或换药主要是看有没有肌肉症状。肌病一般都会出现明显的肌肉症状，如肌肉疼痛、肌肉无力等。如果若CK升高至正常值上限5倍以上、并同时伴有肌痛者，或没有肌肉症状但CK持续升高至正常值上限5倍以上3个月不能恢复或进行性升高者，立即停用替比夫定，改用或暂时换用其他有效的抗病毒药物治疗。肌病的诊断一般由神经科医生完成。除了CK升高以外，医生还会对病人进行全身肌肉的检查，检查肌力和肌肉压痛的情况，判断肌病的严重性，必要时还要进行肌电图和肌肉活组织病理学检查。轻症肌病一般停药后即可逐渐恢复，对停药后恢复较慢的患者可用辅酶Q10治疗。严重肌病需要立即住院治疗，以免发生严重并发症。

　　总体来看，四种治疗慢性乙型肝炎的核苷(酸)类似物中，拉米夫定和恩替卡韦不良反应最少，阿德福韦需要监测肾功能，替比夫定需要监测CK，但长期应用95%以上的人都是安全的，少数人只要定期到医院监测，也能完全避免不良反应的发生。广大乙肝患者完全没有必要因为药监局的这个《通报》过于担心，更不要看到《通报》后盲目停药，停药后很可能导致肝病加重；也不要随便换药，换药有可能增加病毒耐药的机会和以后治疗的困难。随便停药或换药所带来的后果可能比不良反应发生的风险更大！

　　“是药三分毒”，但目前的抗病毒治疗可以有效地抑制乙肝病毒复制，促进肝功能恢复正常，改善肝纤维化，减少肝硬化和肝癌的发生，改善乙肝患者的生活质量。这对慢性乙肝患者的好处明显高于那些少见甚至罕见不良反应的风险。我们不能只注意到个别不良反应发生的风险，而忘记乙肝病毒给自己身体带来的风险放弃有效的抗病毒治疗。

来源：蔡晧东医生博客（“晧”字经常被媒体写成“皓”）　2010-07-26