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抗生素滥用:生命无法承受之重

  抗生素(antibiotics)是微生物(细菌、真菌和放线菌属)的代谢产物,它的分子量较低,低浓度时能杀灭或抑制其他病原微生物。在杀灭和抑制细菌方面它拥有奇效。它的发现和使用,是人类同疾病的斗争史上最具浓墨重彩的一笔。它使得人们彻底治愈某种疾病成为可能。

  1929年,弗莱明发现青霉素,并在临床应用中取得了惊人的效果,这标志着抗生素时代的到来,从此人类的平均寿命延长了15年以上。

  抗生素产生的奇迹,使得富有学识和经验的医生,也认为即使多用些,并非是一个问题。抗生素具有低毒性这一优点,使得医生随意开出的处方,一般也不会立即使病人发生危险。以至于一些医生更是把抗生素当作了万灵药。

  俗话说“物极必反”,随着临床应用的广泛开展,抗生素滥用现象开始出现。而由于滥用所导致的一系列问题也日益突显出来。正如恩格斯所说:“我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利。自然界都报复了我们。”由于人类滥用抗菌药物,细菌也开始了一次又一次的致命反击。当今面对抗菌药耐药性这一全球难题,人类如果再不寻求对策,抗菌药将会走向穷途末路。 

  我国抗生素滥用问题严重

  在抗生素滥用方面,中国可谓世界驰名。据北京大学临床药理研究所的肖永红副所长介绍:一方面,我国不同于欧美等发达国家,他们对抗生素的使用有着严格的管理,在美国买一支枪容易,买一瓶抗生素却很难;另一方面我们也不同于非洲等第三世界国家,由于经济原因,他们使用的多为低端的产品。而我国由于城乡的二元结构和其他原因,使得在农村基层医疗机构低端抗生素和城市医疗机构高档抗生素滥用同时存在。这使得我国的情况更为复杂和严峻。

  1985年,WHO合理用药专家委员会在内罗毕会议上提出药物合理应用的定义:“患者所用药物适合其临床需要,所用剂量及疗程符合患者个体情况,所耗经费对患者和社会均属最低。”根据这一定义,临床合理用药必须满足有效、安全、适当和经济四原则。这里有效指药物治疗需要获得预期效果;安全指药物治疗的不良反应尽可能小,即用药效果风险比较小;适当则包括个体化地确定所用药物及用药剂量、疗程和给药途径等;经济主要指用尽可能低的医药费用支出取得尽可能高的治疗效果,强调临床治疗效果与费用的相对关系。

  据肖永红教授分析,造成我国抗生素药物滥用有以下主要原因:


  1、医生认识的误区。因为抗生素的低毒、有效,长期以来,许多医生一直把抗生素当作消炎药对待。其实不然,抗生素所能抑制和杀死的只是细菌,对于其它因素像病毒引起的感染,是不起作用的,比如说上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的,临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强,抗生素的效力降低甚至丧失,最终导致人类无药可用;在微观上会对患者的身体造成药源性损害,由于人体内部有许多菌群,正常情况下他们相互制约,形成一种平衡,抗生素的使用就可能对某些有益菌群造成破坏,使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。据权威资料显示,我国每年有20万人死于“药源性疾病”,其中40%死于药物滥用(www.ZhaoNiuPai.com/blog)。

  另外,临床分科过细,医师缺乏正确的抗菌药物知识;正确的药品信息获取困难,误导医师出现新药不合理应用;医师缺乏全面的药学知识等,也是导致用药错误的重要原因。如果再考虑到药品销售与医务人员经济利益等不正之风,情况就更复杂了。

  2、患者认识的误区。跟医生一样,很长时期以来,人们已经习惯了把抗生素当作家庭的常备药,稍微有些头疼脑热、发烧发炎,就服上一些。如果有人得了感冒去看医生,而医生没有给他开药,他会认为这个大夫不合格,人病了怎么能不吃药呢?其实,对于普通的感冒,标准的治疗方法是:多休息、多饮水。只有出现一些发热、发炎等症状时才需要考虑用一些扑热息痛或抗感染药。而有一些患者主动要求用好药、贵药,更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。

  基于以上原因,整个社会就形成了一种错误观念,把许多不需使用抗生素的情况,理所当然地当成了必须使用。这在某种程度也给医生造成了社会压力。以儿科为例,如今的孩子都是宝,小孩病了,往往是四个甚至六个家长陪着去看病,孩子治好了,一切都好。出了问题,医生就会背负很大责任。如此情形下,许多医生就把抗生素当成了一道保护自己的防线,本来不该用的也用,就怕万一出了问题,责任难负。

  从这里我们可以看出,合理用药不仅仅是医学问题,也不仅仅是临床医师需要注意的问题,要真正做到合理用药,医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现,为此WHO公布了促进合理用药的主要措施:

  也正是基于这种认识,2004年7月,我国颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》,对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌质量原则,治疗及预防应用指征及合理给药方案的制定原则等作了具体阐述,这对提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平和合理用药水准、缓解细菌耐药性的加重、降低医药费用将起到深远的影响。

  2005年11月,“抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”正式成立。作为“细菌耐药网”的主要负责人,肖永红说:“这两个网建立的初衷就是根据监测到的全国耐药菌状态来指导用药。这是很好的事情,长期以来,我们都没有大规模去做。像欧盟每年投入2到3亿欧元在做这件事情,就连东南亚的泰国、马来西亚都走在我们的前面。好在我们已经开始了,相信在今后的工作中它会发挥越来越大的作用。”

  后抗生素时代真的会到来吗

  美国亚利桑那州立大学“生物设计”研究所主任乔治·鲍斯特教授最近警告说,到2010年,世界上有效的抗生素将有可能用完,在开发出对付“超级病菌”的新药之前,人类可能有至少5年的时间无药可用。他呼吁各国政府全力鼓励制药公司开发新型抗生素。据他预测,2010年至2015年将是人类“最容易受攻击的时间段”(这个人的预测还挺准的,可参考此文),届时由于抗生素抗药性的原因,“超级病菌”给人类造成的损失将达到顶峰。

  鲍斯特教授说,“超级病菌”中最令人担心的是MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,英文名是Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus)。最近有报道称,英国医院中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌造成的死亡人数在4年里翻了一番,每年达到了近1000人。万古霉素在医学界被称为“对付细菌的最后一道防线”,一些生物学家习惯使用。如今,有些金黄色葡萄球菌已对万古霉素存在一定程度的抗药性。鲍斯特教授说,一旦金黄色葡萄球菌对万古霉素抗药性越来越强,那么可供患者选择的治疗方式就会有限。

  被问及像鲍斯特教授所说的,2010年到2015年之间,人类将进入没有抗生素可用的“黑暗期”是否有些危言耸听时,肖教授说:情况确实比较严峻,因为抗生素的开发热潮大多是在20世纪90年代之前,那段时间许多新药被开发出来,使得抗生素的品种比较丰富,但20世纪90年代之后,情况发生了逆转,许多大的制药企业不愿意去开发抗生素,其原因一是,抗生素开发到一定程度后,再开发新的品种所需的研发费用越来越高。另一个也是主要原因是,由于药物滥用,使得耗费十几亿美元,耗时十几年时间开发出来的本来能用十几年的新药,在短短的一两年时间内就丧失了效用,医药公司的巨大投入得不到产出补偿,因此,他们都不愿意去进行新抗生素的开发,这使得可用的抗生素资源显得非常有限,因此,现有的医药资源如果再不加以保护,继续无序使用的话,后抗生素时代真的到来了,遭受苦难的还是人类自己。

  为了防止这种情况出现,WHO和一些国家的政府也在纷纷采取措施,加大对抗生素药物研制的扶植力度。对于我国制药企业而言,这也是一次机遇,目前我国药企所生产的抗生素还是一些低端的仿制品,这使得我们在一些对抗特殊感染领域的药物上,只能依赖进口。眼下,我国药品研发的人力资源已经比较充足,一些大的制药企业像诺华、辉瑞纷纷在中国设立研发中心就是证明。其中一个重要原因就是,我们的人力资源比较廉价。因此,在别的国家花费十几亿美元才能做的项目,我们花费几千万就能做下来,因此我们要抓住这个机遇,跟上国际潮流。否则,随着我国经济实力的增长,人力资源费用必定上涨,到那时,即便想参与到研发行列中去,也只能是有其心,无其力,只有“望药兴叹”了。

  “人畜共患病”增多再次敲响警钟

  在对174种“新出现的疾病”研究发现,其中有75%是人畜共患病。科学家指出,造成这一后果的原因与人类的某些行为及社会性因素密切相关,其中人类行为、药物尤其是药物滥用等因素不可忽视。

  自20世纪70年代以来,细菌耐药性问题日趋严重。很多的抗菌药物不仅被用于人体,同时也被广泛地用于动物。这样,动物也不可避免地出现了对耐药细菌的选择性。而动物的传染性细菌或肠道菌群的耐药基因可以通过直接或间接食用肉类传递给人体,这些耐药菌既可以在人体内定植,也可以将其耐药基因传递给人体。

  动物使用抗菌药的目的有三个,一是治疗细菌感染性疾病;二是预防细菌感染性疾病的发生;三是作为饲料添加剂以增加饲料利用率和加快动物的生长。在第三种情况下,所用的抗菌药物被称为抗菌生长促进剂。这对大多数人来说,还不知道由于在动物中大量使用抗生素已经造成动物细菌耐药性的增加和对人体传播的危险性。

  细菌也是一种生命,其自身也在趋利避害、不断进化,长期使用抗生素,不管是对人还是对动物,都会使这些菌类适应这些抗生素,降低敏感性,甚至培育出一些刀枪不入的超级细菌,而一旦这种细菌爆发,人们就束手无策了。

  一些发达国家诸如欧盟就明确规定,对于已经注册用于人和(或)动物治疗的抗菌药物,不能作为抗菌生长促进剂使用。即便这样,那些被用作抗菌生长促进剂使用的许多药物与治疗药物是类似物,具有交叉耐药性。因此,瑞典早在1986年就开始禁止使用抗菌生长促进剂,虽然遭受了早期细菌感染家禽和猪的发病率上升的阵痛,但随着饲养条件的改善和科学化管理的推广,这些问题都得到了解决。现在,瑞典总的兽用抗菌药物的量比禁止使用抗菌生物促进剂前降低了55%,再则,尽管整个动物的饲养量在不断增加,但用于治疗的处方下降了33%,可谓成效卓著。

  在动物抗生素滥用方面,我国同样“不含糊”,前些时候,四川资阳地区暴发的猪链球菌疫情,四川省微生物专家李明远教授认为,很可能是养殖业者长期在猪饲料里滥用抗生素导致的。他认为,现在一些养猪户,为了达到快速催肥猪的目的,在猪饲料添加剂中添加青霉素、镇静剂、激素等,直接导致猪细菌耐药性增高,而耐药性增高意味着细菌变异,当变异由量变累积到一定程度后产生质变,就可能导致由这种细菌产生的疾病流行。

  任何一种药物都是双刃剑,没有哪一种抗生素是绝对安全而没有副作用的,适当和适量的使用抗生素,它能够保卫我们的健康和生命;而滥用抗生素,我们就会走向歧途:它不仅会促使细菌产生道高一尺魔高一丈的反扑,而且还会破坏生态平衡。我们有太多的经验和教训,所以我们必须要做出明智的选择,那就是,让我们与细菌和平相处,正确科学地使用抗生素。

来源:《中国医药指南》(记者:马勇)

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