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乙肝抗病毒药怎么用?

拉米夫定(贺普丁)

  (一)拉米夫定(贺普丁)

  药物特点:能有效地抑制乙肝病毒的复制,降低血液和肝脏中的病毒量,促进HBeAg和抗HBe的血清转换,阻止肝硬化的发展,拉米夫定可以降低肝功能失代偿和肝癌的发生率。

  1、拉米夫定对慢性乙肝病毒携带者(HBeAg阳性,但ALT水平正常者)疗效不好,耐药变异发生率高。

  2、尽管拉米夫定的毒副作用很少、很轻,但必须在有乙肝治疗经验的专科医生指导下应用。治疗期间要进行定期监测,一般每3~6个月检测1次ALT、HBV DNA和HBeAg。要在有经验的医生指导下停药,不能自行随意停药。

  3、拉米夫定是抑制而不是杀灭乙肝病毒,需要两年至数年的长期使用。一般认为,如果治疗后取得完全应答(转氨酶复常,HBV DNA阴转,出现HBeAg血清转换),则继续治疗半年,如仍为完全应答,可以停药。但是,按这个标准停药,仍有相当一部分会复发。何时停药,要因人而异。我认为绝大多数患者不需要终生治疗。

  4、长期使用此药,可导致HBV对其敏感性降低,此种变化与乙肝病毒YMDD变异有关。随着治疗时间延长,对拉米夫定耐药的变异株逐年增加。因此,在治疗期间,要每3~6月检查1次,出现不适时随时检查。如果出现YMDD变异,应及时改用其他抗病毒药,如阿德福韦酯等。如在拉米夫定治疗过程中出现肝功能失代偿,不可突然停用,应与其他抗病毒药联合应用1~2个月后再停药。

阿德福韦酯(贺维力)

  (二)阿德福韦酯(贺维力)

  药物特点:适用于需长期用药和已发生拉米夫定耐药者。

  1、阿德福韦酯应当在有经验的医生指导下应用。与其他核苷类药物一样,它适用于病毒活动复制并伴有血清转氨酶(ALT或AST)持续升高或肝脏组织学活动性病变的慢性乙肝。治疗期间应当定期监测肝功能、病毒学指标和血清标志物,至少每6个月1次。

  2、阿德福韦酯存在与剂量有关的肾毒性反应,所有患者在阿德福韦酯治疗过程中都要监测肾功能。

  3、少数患者停止治疗后可能发生肝炎的复发或恶化,复发多发生于停止治疗后的12周内,多见于未发生HBeAg血清转换的患者。因此,停止阿德福韦酯治疗的患者,必须严密监测肝功能数月,必要时应恢复治疗。

  4、目前,阿德福韦酯在儿童、18岁以下的青少年以及65岁以上老年人中的安全性和疗效尚未明确,在妊娠妇女中的应用还没有足够的资料。

  5、阿德福韦酯是全世界第2种抗乙肝病毒药,国内上市仅1年余,临床应用阿德福韦酯的经验远没有拉米夫定丰富,但是已经充分显示其独特的作用及其不可替代的价值。我用其治疗40余名乙肝患者,几乎都获得了良好的疗效。

恩替卡韦(博路定)

  (三)恩替卡韦(博路定)

  药物特点:Ⅱ期和Ⅲ期临床研究表明,成人口服0.5mg/d能有效抑制乙肝病毒复制,疗效优于拉米夫定;Ⅲ期临床研究表明,对发生YMDD变异者将剂量提高到1.0mg/d能有效抑制乙肝病毒复制。

  1、恩替卡韦适用于病毒复制活跃,ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙肝的治疗。对妊娠妇女影响的研究尚不充分,16岁以下儿童患者使用本品的安全性和有效性数据尚未建立,均不提倡使用本品。

  2、恩替卡韦从肾脏排泄,肾功能不全时应根据肌酐清除率调整用药剂量。

  3、抗乙肝病毒的核苷类似药物存在交叉耐药现象。

  4、少数患者停止治疗后可能发生肝炎的复发或恶化。因此,停止恩替卡韦治疗的患者,须严密监测肝功能数月。

  5、恩替卡韦是病情重、发展快的慢性肝炎和重型肝炎抗病毒治疗的药物。

  (四)聚乙二醇化干扰素(长效干扰素)

  药物特点:其所诱导的抗病毒活性可维持1周以上,且比单次注射普通干扰素的活性明显增高。它应在腹部和大腿皮下注射,在上肢注射时生物利用度下降。

  干扰素的不良反应

  1、流感样综合征:表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等。可在睡前注射α-干扰素,或注射时服用解热镇痛药,以减轻流感样症状。随疗程进展,此类症状可逐渐减轻或消失。

  2、一过性骨髓抑制:主要表现为周围血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。

  3、精神异常:可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神症状。因此,使用干扰素前应评估患者的精神状况,治疗过程中也应密切观察。

  4、诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病:包括由抗甲状腺抗体、抗核抗体和胰岛素抗体等导致的疾病。这些疾病多数情况下无明显临床表现,但表现严重者应停药,不过此种情况极为少见。

  5、其他少见的不良反应:包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,此时应停止干扰素治疗。

  干扰素治疗的监测和随访

  治疗前应完善各种相关检查并排除妊娠。

  1、开始治疗后的第1个月,应每1~2周检查1次血常规,以后每月检查1次,直至治疗结束。

  2、检查生化指标,包括ALT、AST等,治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次。

  3、检查病毒学标志,治疗开始后每3个月检测1次病毒指标。

  4、其他检查,每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标。如治疗前就已存在甲状腺功能异常者,最好先用药物控制甲状腺功能异常,然后再开始干扰素治疗,同时应每月检查甲状腺功能;治疗前已患糖尿病者,也应先用药物控制糖尿病,然后再开始干扰素治疗。

  5、定期评估精神状态,尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应立即停药并密切监护。

  干扰素治疗的禁忌症

  1、绝对禁忌症:包括妊娠、精神病史、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1.0×109/L和治疗前血小板计数<50×109/L者。

  2、相对禁忌症:包括甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>51μmol/L,特别是以间接胆红素为主者。

来源:《健康报》(2007年 作者:中南大学湘雅二医院杨旭教授),文章内容可能参考了《慢性乙型肝炎防治指南》里的第十二和十三章。



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